Veranderingen in de zorg: een zware taak voor de nieuwe gemeenteraad

Dat er de komende tijd veel gaat veranderen in de zorg (jeugdzorg, AWBZ, Wmo) is een understatement van jewelste. Toch begin ik deze blog ermee: er gaat veel veranderen in de zorg. Veel zaken die nu door het Rijk worden georganiseerd komen naar de gemeentes toe. Dat leidt dus logischerwijs tot veel discussie over hoe we daar mee om moeten gaan.

Ik vind het belangrijk dat we in al die discussies de uitgangspunten van de zogenaamde 'transities' niet mogen vergeten. Het zijn er drie. Ze zijn gericht op verandering van de manier waarop de overheid burgers die behoefte hebben aan ondersteuning benadert. 

1. Van vangnet naar springplank: begin met wat de burger wél kan. En biedt ondersteuning om dat wat niet gaat op de rit te krijgen.
2. Dicht bij huis: organisatie zoveel mogelijk op lokaal niveau. De gemeente kent de structuur, voorzieningen en cultuur in de stad immers het beste.
3. Voorkomen in plaats van genezen: investeer in preventie en voorkom een beroep op dure zorg.

En wat er de komende maanden ook gaat gebeuren in de uitwerking van deze uitgangspunten, de trein – die overigens al jaren geleden vertrokken is – rijdt. En de volgende halte is naar alle waarschijnlijkheid 1 januari 2015. De contouren van het station zijn al zichtbaar. En natuurlijk pak je dan vast je spullen bij elkaar en zorg je dat je voorbereid bent voor die stop. En daar heeft de gemeenteraad in Haarlem vandaag een belangrijk besluit over genomen. We hebben afgesproken hoe we ons straks gaan organiseren als de trein stopt. En nee, we weten nog niet precies op welk perron en hoe laat. Maar hij stopt wel. En tot die tijd hebben we nog een aantal dingen waar we over na moeten denken. Ik noem het mijn van negen dilemma’s.

Dilemma 1: Niet blindstaren op bezuinigingen. De gemeente wordt risicodragend voor de uitvoering van taken en krijgt daarmee een prikkel om doelmatigheid en kwaliteit af te wegen tegen de kosten. Dat betekent dat we ook kunnen beknibbelen op zorg en dat degene die zorg en ondersteuning nodig hebben die niet voldoende krijgen. Wie zorgt nodig heeft, moet zorg krijgen.

Dilemma 2: Privacy en het gebruik van informatie. Een goede informatievoorziening is essentieel voor het (vroeg)signaleren van risico’s in de dienstverlening. Bovendien kunnen burgers die goed zijn geïnformeerd hun eigen mogelijkheden om zorg te organiseren beter vormgeven. Sociale wijkteams kunnen met één systeem efficiënter werken. Het is echter niet uitgesloten dat bepaalde informatie in de praktijk wel beschikbaar is maar niet gebruikt mag worden. Er is een grens aan hoe ver de gemeente kan gaan in het verzamelen en gebruiken van informatie over iemands sociale omgeving.

Dilemma 3: Niet alleen focussen op transitie. Het gaat om transformatie. De transitie leidt de transformatie in. Die is gericht op het realiseren van de beoogde inhoudelijk effecten: ander gedrag van professionals en burgers, andere cultuur, andere werkwijzen en vooral het anders met elkaar omgaan tussen burgers, professionals, instellingen en gemeenten. Het is van belang dat dit doel niet uit het oog wordt verloren en alleen te focussen op transitie. Dat is niets meer dan het veranderen van de technische organisatie.

Dilemma 4: De financiele risico's en het overgangsrecht. De overgangsrechten beperken de beleidsvrijheid. Gemeenten worden immers verplicht om bepaalde voorzieningen te (blijven) bieden terwijl het budget wordt gekort. Hoe wordt hierop geanticipeerd?

Dilemma 5: Hoe gaan we sturen op kwaliteit?  Het sturen op kwaliteit gaat verder dan het meten van de kwaliteit. Technische kwaliteitsmetingen kunnen een objectief inzicht bieden. Sturing kan bijvoorbeeld plaatsvinden door boeteclausules op te nemen in de contracten met zorgleveranciers. Deze technische benadering staat echter los van de beleving van de kwaliteit. Daarvoor bestond in de Wmo het klanttevredenheidsonderzoek. In de nieuwe Wmo wordt die vervangen door een klantbelevingsonderzoek.

Dilemma 6: Inzet van collectieve voorzieningen in plaats van individuele. De Wmo maakt onderscheid tussen individuele en collectieve voorzieningen. Die laatste waren bedoeld voor de hele gemeenschap. De individuele waren bedoeld om mensen in staat te stellen deel te blijven nemen aan de samenleving. In de nieuwe Wmo wordt de inzet van collectieve voorzieningen breder. Die kunnen ook worden beschouwd als voorzieningen die mensen in staat stellen deel te blijven nemen aan de samenleving en leveren zo een weigeringgrond op voor een maatwerkvoorziening. Werkt dat?

Dilemma 7: Juridisering. De invoering van de Wmo leert dat de reikwijdte van de compensatieplicht pas duidelijk werd na juridische procedures. De kans is groot dat dat voor de maatwerkvoorziening net zo zal zijn. Immers, wanneer iemand van mening is dat het college hem onterecht geen maatwerkvoorziening verstrekt of de maatwerkvoorziening niet genoeg bijdraagt aan de zelfredzaamheid of participatie (of opvang of beschermd wonen ten onrechte wordt onthouden), dan beschikt betrokkene over de mogelijkheden van bezwaar en beroep. De rechter zal dan toetsen of de gemeente zich gehouden heeft aan de juiste procedures, het onderzoek adequaat is geweest en de voorgestelde ondersteuning passend gegeven de uitkomsten van het onderzoek. Het wetsvoorstel beoogt overigens in opzet procedures van gemeenten en burgers zo veel mogelijk te voorkomen. Uitgangspunt is een proces waarin gemeente en de persoon met een ondersteuningsbehoefte in samenspraak diens situatie in kaart brengen en van daaruit te bezien op welke wijze de zelfredzaamheid en participatie van betrokkene kan worden versterkt. Is dit voldoende geborgd?

Dilemma 8: Hoe de risico/regelreflex te vermijden. Ernstige incidenten in de jeugdzorg komen niet veel voor, maar hebben een grote maatschappelijke impact. Aan de andere kant biedt deze transitie de kans om de jeugdzorg een andere koers te geven: minder nadruk op regels en veiligheid op papier, en meer op een menselijk ingerichte jeugdzorg: ‘instrumenten managen geen risico’s, mensen managen risico’s’. Wat dus belangrijk is, is vertrouwen in het vakmanschap van medewerkers in de jeugdzorg én vroegtijdige en intensieve betrokkenheid van de gemeenteraad. Het is belangrijk om hier tijdig over te spreken.

Dilemma 9: Duidelijkheid over toegang tot specialistische hulp. Uitgangspunt is dat de specialistische ondersteuning betaalbaar is en de kwaliteit en continuïteit geborgd zijn. Dat betekent dat er een structuur moet zijn ingericht waarin iedereen weet waar hij aan toe is: wie mag welk besluit nemen (de professionals) en waar kan je heen als je het niet eens bent met het besluit (de burger).

De nieuwe gemeenteraad heeft een zware taak!

Beter onderwijs door stevigere medezeggenschap

Als je alle discussies over het onderwijs volgt vraag ik me één ding af:  van wie is het onderwijs nou eigenlijk? Van de ouders, de leerlingen, de docenten, de politici of de schoolbesturen? Het antwoord lijkt me duidelijk: het onderwijs is van de ouders, de leerlingen en de docenten. En daarom hebben we medezeggenschap. Maar dat blijkt niet vanzelf te werken.

In juni heeft de Tweede Kamer een belangrijk besluit genomen om de medezeggenschap in het ‘funderend’ onderwijs te versterken. (dat is bobotaal voor basisonderwijs en voortgezet onderwijs)  Staatssecretaris Dekker heeft beloofd om de Tweede Kamer in het najaar een brief te sturen met maatregelen. Die brief is er inmiddels. Dekker gaat vooral in op allerlei randverschijnselen die we zo mooi ‘governance’ noemen – stichtingen, statuten, besturen, toezichthouders, directeuren en wie wie benoemt.  Ik vind het allemaal prachtig, maar het gaat tot nu toe aan één ding voorbij: het onderwijs is van de ouders, de leerlingen en de docenten. En niet van al die regenten eromheen.

Want wat is er werkelijk aan de hand?
Twintig jaar geleden koos de politiek voor de beweging van  governement naar governance. Niet de regering, maar bestuurders gingen het onderwijs organiseren. Er vormde zich een kaste, een elite, van onderwijsregenten met een eigen ambtelijk apparaat dat beslissingen neemt over loten, klassengroottes, onderwijssystemen, lestijden en het sluiten en stichten van scholen. Elites hebben de neiging zich te vormen naar de ruimte die ze krijgen. De door sommigen verguisde vrijheidsdenker Ralph Milliband schreef ‘That what the Establishment understands, solely understands, is collective and resolute power, in other words oppositional power. It doesn't give a damn about all the rest’.  Het succes van onderwijsregenten is dat ze die collectieve en resolute tegenmacht met schaalvergroting geneutraliseerd hebben. Zij zijn immuun voor wensen van ouders, leerlingen, docenten en politici. Dat maakt de roep om meer toezicht op onderwijsbesturen ook zo kortzichtig. Want hoe houd je toezicht op zelfbenoemde maatschappelijke ondernemers die met belastinggeld hun gang mogen gaan? Scholen zijn controleerbaar, maar megabesturen als Dunamare en Spaarnesant: vergeet het maar (Ik citeer ik hier vrijelijk Ton van Haperen in Onderwijsblad van december 2012 ‘van governance naar government’).

Ik pleit dan ook niet voor scherper of strenger toezicht of het ongedaan maken van de beslissing het op afstand zetten van het onderwijs ongedaan te maken en de politici de dienst uit te laten maken. Integendeel. Ik gun het onderwijs toegewijde en kundige bestuurders die gespecialiseerd zijn in het werk dat ze doen. Een gemeenteraad is dat niet. Die kan de neiging hebben door te slaan naar het andere uiterste en álleen maar te luisteren naar ouders, leerlingen en leraren. Waar ik wel voor pleit is het versterken van de posities van ouders, leerlingen en docenten in het systeem. En dat kan door de medezeggenschap te versterken. En zolang de Tweede Kamer en de regering zich verliezen in discussies of medezeggenschapraden wel of niet het recht hebben om beslissingen waar ze eigenlijk bij betrokken hadden moeten worden al dan niet mogen terugdraaien en of ze daarvoor naar de rechter moeten of een geschillencommissie moeten we dat lokaal doen.

Wat mij betreft komt er in Haarlem een door de schoolbesturen gefinancierde ondersteuning voor ál die ouders, leerlingen en leraren die zich inzetten voor hun school of onderwijsorganisatie. Zodat zij wérkelijk een tegenmacht zijn en ouders, leerlingen en docenten zeker weten dat hun belangen vertegenwoordigd zijn. In tegenstelling tot de situatie nu, waarbij die ouders, leerlingen en docenten zich soms in wanhoop tot de gemeenteraad moeten wenden omdat zij onmachtig zijn en geen tegenwicht kunnen bieden aan de schoolbesturen. Terwijl die gemeenteraad – door eigen toedoen – daar helemaal niets mee kan. Het laatste beetje waar de raad over gaat, het toezicht op de schoolbesturen voor openbaar onderwijs, is namelijk overgedragen aan het college van burgemeester en wethouders.

In dat opzicht is de reactie van het college op een recent rapport van de Rekenkamercommissie van de gemeenteraad dan ook weinig reëel.  Immers, daar waar de dat rapport duidelijk kanttekeningen plaatst bij de manier waarop het college – of liever: wethouder Nieuwenburg (PvdA) - het toezicht uitoefent en vaststelt dat de gemeenteraad niet kan bijsturen als zich ongewenste ontwikkelingen voordoen, gaat het college daar nauwelijks op in. Dat lijkt het allemaal wel best te vinden. Maar dat is het niet. Wat mij betreft gaat het toezicht daarom terug naar de gemeenteraad tot de medezeggenschap op orde is.

Onbeheersbare AWBZ afgeschoven op premiebetaler

Wat in 1968 begon als een voorziening om bejaarden en gehandicapten langdurig van zorg te voorzien, groeide in de loop der jaren uit tot een onbetaalbaar beleid. Veranderingen en moderniseringsslagen, gebrekkige afbakening van definities en drang van politici om zich geliefd te maken bij het electoraat leidden er toe dat de AWBZ failliet ging. Dat meldde Dik Hermans, bestuursvoorzitter van het College voor Zorgverzekeringen in 2010. Hij werd daarin bijgevallen door oud-staatssecretaris Jet Bussemaker, die stelde dat burgers te veel aanspraken konden maken op de AWBZ, zoals bijvoorbeeld boodschappen doen en huiswerkbegeleiding. In 2011 constateerde het Wetenschappelijk Instituut van het CDA dat de onbeheersbaarheid van de kosten alleen nog maar zou toenemen. De onderzoekers voegden daaraan toe dat in andere Europese landen veel meer verantwoordelijkheid bij mensen zelf werd gelegd.

Langzamerhand groeide het draagvlak voor een ingrijpende herziening van de AWBZ. En een oplossingsrichting lag ook voor de hand: meer verantwoordelijkheid voor de burgers zelf, ondersteuning door de overheid indien nodig. Dit leek wonderwel goed aan te sluiten bij de uitgangspunten van de Wet maatschappelijke ondersteuning, de kantelingsgedachte én de decentrale uitvoering door de gemeenten. Het was dan ook niet verbazingwekkend dat in het regeerakkoord van het eerste kabinet Rutte concrete stappen in de richting van ontmanteling van de AWBZ en uitbreiding van de Wmo werden gezet. Die leidden uiteindelijk tot een volledig nieuwe wet (Wmo 2015) die in het najaar van 2013 naar de Raad van State werd gestuurd.

Met de inkt van het wetsvoorstel nog niet droog kwam het kabinet al snel terug op een belangrijk principe. Bij nader inzien zou ‘persoonlijke verzorging’ niet overgaan naar de gemeenten maar naar de zorgverzekeraars. Een grote teleurstelling voor de gemeenten die van mening zijn en blijven dat er een grotere overlap is tussen verzorging en de gemeentelijk georganiseerde ondersteuning (woningaanpassing, dagbesteding, hulp bij het huishouden, inkomensondersteuning) dan tussen verzorging en verpleging.

Los van de vraag of dat laatste ook werkelijk zo is, is het veel relevanter of het een goed idee is om de problematische onbeheersbaarheid van de AWBZ linea recta naar de Ziektekostenverzekering te exporteren. Er is één belangrijk verschil: de financiële consequenties zijn niet meer voor rekening van de belastingbetaler maar voor die van de premiebetaler. Voor het Rijk maakt dat niet veel uit, als de afgesproken bezuinigingen maar worden gehaald. De burger die de ziektekosten zelf moet betalen heeft echter geen enkele keuze. De vreugde over de premieverlagingen van 2014 zou dan ook wel eens van uiterst korte duur kunnen zijn.